Ficha de Anamnese

Sobre você

Seus dados básicos de contato.

Nome completo

Data de nascimento

Sexo

Feminino Masculino Outro

Telefone / WhatsApp

E-mail

Profissão

Estado civil

Solteiro(a) Casado(a) União estável Divorciado(a) Viúvo(a)

Como conheceu o consultório?

Indicação Google Instagram Já era paciente Outro

Queixa principal

O que te trouxe à acupuntura.

Qual é a sua queixa principal?

Desde quando?

Intensidade da dor ou do desconforto (0 a 10): 0/10

O que melhora?

O que piora?

Já fez algum tratamento para isso? Qual foi o resultado?

Histórico de saúde

Condições, cirurgias e medicações.

Hábitos e energia

Como seu corpo funciona no dia a dia.

Saúde da mulher

Opcional — preencha se fizer sentido para você.

Para finalizar

Observações e consentimento.

Algo mais que eu deva saber?

Autorizo o registro das minhas informações neste prontuário para acompanhamento do meu tratamento de acupuntura, de acordo com a LGPD, e declaro que as informações são verdadeiras.